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STJ Decide que o Rol da ANS é taxativo

No dia 08.06.2022 a 2ª Seção do STJ, por maioria de votos em aguardada decisão, definiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, “em regra”, taxativo.
Marilia Bugalho Pioli
10 de Junho, 2022

Por bastante tempo as ações que buscavam nas operadoras de plano de saúde o fornecimento de tratamentos que não estavam no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) enfrentavam uma “loteria jurídica”, pois as Turmas do STJ tinham entendimento completamente diverso: uma Turma dizia que o rol é taxativo e a outra dizia que é exemplificativo.

No dia 08.06.2022 a 2ª Seção do STJ, por maioria de votos em aguardada decisão (EREsp 1886929/SP), definiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, “em regra”, taxativo. Significa que a operadora de plano de saúde não é obrigada a pagar por tratamento que não esteja no rol da ANS se existir, no mesmo rol, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para a cura do paciente.

Se não houver substituto terapêutico para o tratamento pretendido (ausente no rol), ou se os demais procedimentos existentes já tiverem sido esgotados, excepcionalmente a cobertura do tratamento indicado pode ser exigido. Somam-se a esses requisitos a exigência de que a incorporação do tratamento no rol não tenha sido expressamente indeferido pela ANS, que haja comprovação da eficácia do tratamento pela Medicina Baseada em Evidências, que haja recomendação do tratamento por órgãos técnicos de renome nacional (ex: Conitec, Nat-jus) ou estrangeiros e que seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Na prática a decisão do STJ não impede que a operadora do plano de saúde seja obrigada a custear tratamento não incluído no rol da ANS, mas as exigências técnicas para as provas que se fazem necessárias para a obtenção do tratamento demandam também atuação jurídica especializada.

Marilia Bugalho Pioli
Advogado
Sócia na área de Direito Cível, Direito Público e Direito da Saúde, atua perante vários órgãos públicos, agências (ANTT, ANS, Anvisa,...) e Conselhos Profissionais. Na área da saúde tem vasta experiência em responsabilidade civil por erro médico e defesa de profissionais em Processos Ético-Profissionais. Foi também professora de Legislação aplicada à Saúde em cursos de MBA e é palestrante.
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