por Becker Direito Empresarial
Por Marilia Bugalho Pioli, advogada, sócia do escritório BECKER DIREITO EMPRESARIAL, especialista em Direito Médico.
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Os Planos de Saúde estão cada vez mais em voga no noticiário nacional e a cada dia aumentam as estatísticas de ações judiciais, que discutem basicamente negativa de cobertura e reajuste de mensalidades. Considerando que 80% dos planos de saúde são atualmente na modalidade empresarial, é importante que as empresas estejam atentas às dezenas de regras normativas para evitar passivos.
Neste breve artigo trataremos dos direitos que ex-empregados (demitidos por justa causa e aposentados) têm de permanecer como beneficiários do plano de saúde.
É indispensável que o ex-empregado tenha contribuído regularmente com o pagamento das mensalidades do plano, ainda que por meio de descontos em sua remuneração. Se o plano de saúde é suportado integralmente pelo empregador ou se o desembolso feito pelo empregado é apenas em situações de coparticipação em exames e consultas, o ex-empregado NÃO terá direito a permanecer vinculado no plano.
O Superior Tribunal de Justiça já decidiu (REsp 1594346/SP e 1608346/SP) que a coparticipação no pagamento de exames e consultas não preenche o requisito da contribuição, necessário à concessão do benefício. O primeiro requisito para o direito do ex-empregado é, portanto, que ele tenha participado do pagamento da mensalidade do plano de saúde.
Em linhas gerais, o ex-empregado tem direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. “Mesmas condições de cobertura assistencial” significa mesma segmentação e cobertura, mesma rede assistencial; mesmo padrão de acomodação em internação, mesma área geográfica de abrangência.
O benefício não é, contudo, por tempo indeterminado. O período de manutenção será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que o empregado tenha contribuído para o plano de saúde, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.
Em caso de ex-empregado aposentado, o beneficiário tem direito a manter-se no plano até o fim da vida se tiver contribuído por prazo superior a dez anos ou, se por menos de dez anos, pelo período correspondente ao tempo de contribuição.
Em um próximo artigo trataremos das questões que devem nortear a decisão da empresa entre manter o ex-empregado no contrato vigente ou contratar plano exclusivo para ex-empregados, diante das implicações de uma ou outra decisão, em especial na sinistralidade que influencia diretamente no valor da mensalidade do plano.