SAÚDE SUMULADA

Por Marilia Bugalho Pioli, advogada, sócia do escritório

Becker Flores Pioli Kishino – Direito Empresarial,

especialista em Direito Médico, com experiência

na defesa de profissionais, empresas e estabelecimentos de saúde

 

O crescente número de ações judiciais envolvendo a área da saúde (o que se chama de “judicialização da saúde”) e a imprescindível especialização e conhecimento em uma área tão técnica quanto a médica vêm despertando nos Tribunais movimentos no sentido de criação de Câmaras e de equipes especializadas de apoio.

Assim é que, por exemplo, o Poder Judiciário de Alagoas estuda para o primeiro semestre de 2017 a implantação de uma Câmara de Mediação em Saúde e o Comitê Executivo Estadual de Saúde de Mato Grosso disponibiliza um site exclusivo de apoio a magistrados como fonte de consulta para decisões relacionadas à saúde.

Também o Tribunal de Justiça de Minas Gerais, que disponibiliza uma página com notas e pareceres técnicos, com base no convênio realizado entre o TJMG o Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Saúde (Ibedess), a Cooperativa de Trabalho dos Médicos do Hospital das Clínicas da Universidade Federal (HC Coop UFMG) e o Núcleo de Avaliações de Tecnologias em Saúde (Nats)

Enquanto esses movimentos ganham atenção no Poder Judiciário, os temas de saúde também já vêm sendo objeto de Súmulas nos Tribunais de Justiça. Súmula, no contexto jurídico, é uma interpretação jurisprudencial que serve de orientação aos julgadores em casos semelhantes ao que a súmula aborda. É como um “guia” do entendimento majoritário seguido por determinado Tribunal.

Nos Tribunais estaduais a súmula não é vinculante, ou seja, não obriga que os julgamentos adotem o entendimento enunciado na súmula (apenas o Supremo Tribunal Federal edita súmulas vinculantes), mas certamente é um orientador sobre o provável resultado da ação judicial que verse sobre o tema sumulado.

O Tribunal de Justiça do Estado do Paraná  ainda não tem Súmulas de temas ligados à Saúde, mas outros Tribunais, como o de São Paulo e do Rio Janeiro, já sumularam vários temas. Conheça as Súmulas de alguns Tribunais brasileiros.

Superior Tribunal de Justiça

Súmula 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul – Turmas Recursais Cíveis (que julgam os recursos dos Juizados Especiais)

Súmula 20: REAJUSTE DAS CONTRAPRESTAÇÕES DOS PLANOS DE SAÚDE EM RAZÃO DA ALTERAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA

Contratos celebrados anteriormente ao CDC – nos contratos de planos de saúde celebrados anteriormente à vigência do Código de Defesa do Consumidor, contendo cláusulas precisas e claras prevendo o reajuste por faixas etárias, impossível revisar o reajuste pactuado com base neste Código.

Contratos firmados entre a vigência do CDC e da Lei dos Planos de Saúde – nos contratos com as mesmas características, celebrados posteriormente à vigência do CDC, mas antes do advento da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), é possível limitar o reajuste a 30% nas faixas etárias de sessenta e setenta anos de idade.

Contratos pactuados entre a Lei dos Planos de Saúde e o Estatuto do Idoso – nos contratos assinados entre 2 de janeiro de 1999 (vigência da Lei 9.656) e 1o de janeiro de 2004 (data do início da vigência do Estatuto do Idoso), é possível limitar o reajuste a 30% nas faixas etárias de sessenta e setenta anos de idade; nenhum reajuste será aplicável, no entanto, quando o consumidor completar sessenta anos ou mais a contar de 02/01/99 e estiver vinculado ao plano há mais de dez anos.

Contratos celebrados posteriormente ao Estatuto do Idoso – nos contratos assinados ou adaptados depois de 1º de janeiro de 2004, não será admissível nenhum reajuste posterior ao implemento de sessenta anos de idade, a não ser a atualização geral autorizada pela ANS incidente sobre todos os contratos, e os reajustes decorrentes de alteração de faixas etárias anteriores ao implemente dessa idade poderão ser revisados com base na RN 63 da ANS e com base nas disposições do CDC.

Repetição do Indébito – em se tratando de erro escusável, há de se estabelecer a devolução simples do cobrado indevidamente pelos planos de saúde em razão da inobservância dos critérios enunciados.

Tribunal de Justiça de São Paulo

Súmula 29: Inadmissível denunciação da lide ou chamamento ao processo na ação que visa ao fornecimento de medicamentos ou insumos.

Súmula  37:  A  ação  para  o  fornecimento  de  medicamento  e  afins   pode  ser proposta em face de qualquer pessoa jurídica de Direito Público Interno

Súmula  65:  Não  violam  os  princípios  constitucionais  da  separação  e independência  dos  poderes,  da  isonomia,  da  discricionariedade  administrativa  e  da anualidade orçamentária as decisões judiciais que determinam às pessoas jurídicas da administração  direta  a  disponibilização  de  vagas  em  unidades  educacionais  ou  o fornecimento  de  medicamentos,  insumos,  suplementos e  transporte  a  crianças  ou adolescentes.

Súmula  66:  A  responsabilidade  para  proporcionar  meios  visando  garantir  direito à saúde da criança ou do adolescente é solidária entre Estado e Município.

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula  91:  Ainda  que  a  avença  tenha  sido  firmada  antes  da  sua  vigência,  é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3o, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.

Súmula  92:  É  abusiva  a  cláusula  contratual  de  plano  de  saúde  que  limita  o tempo  de  internação  do  segurado  ou  usuário  (Súmula 302  do  Superior  Tribunal  de Justiça).

Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo  abusiva  a  negativa  de  sua  cobertura,  ainda  que  o  contrato  seja  anterior  à  Lei 9.656/98.

Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão  unilateral  do  contrato  de  plano  ou  seguro de  saúde,  exigindo-se  a  prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura  do  custeio  ou  fornecimento  de  medicamentos  associados  a  tratamento quimioterápico.

Súmula  96:  Havendo  expressa  indicação  médica  de  exames  associados  a enfermidade  coberta  pelo  contrato,  não  prevalece  a negativa  de  cobertura  do procedimento.

Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.

Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento  ao  conveniado  entre  as  cooperativas  de trabalho  médico  da  mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.

Súmula  100:  O  contrato  de  plano/seguro  saúde  submete-se  aos  ditames  do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente  a  operadora  mesmo  que  a  contratação  tenha  sido  firmada  por  seu empregador ou associação de classe.

Súmula  102:  Havendo  expressa  indicação  médica,  é  abusiva  a  negativa  de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmula  103:  É  abusiva  a  negativa  de  cobertura  em  atendimento de  urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

Súmula  105:  Não  prevalece  a  negativa  de  cobertura  às  doenças e  às  lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

Súmula  157:  As  ações  que  visam  à  internação  de  dependentes  químicos  em clínicas  especializadas  demandam  prova  pericial  complexa,  não  sendo  possível  a tramitação no Juizado Especial.

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro

Súmula 112: É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como “stent” e marcapasso.

Súmula 209: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial

Súmula 210: Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.

Súmula 211: Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.

Súmula 214: A vedação do reajuste de seguro saúde, em razão de alteração de faixa etária, aplica-se aos contratos anteriores ao Estatuto do Idoso.

Súmula 286: A formação de conglomerado econômico, através de cooperativas prestadoras de serviço de seguro saúde, não exclui a solidariedade entre as pessoas jurídicas cooperativadas pelo atendimento ao consumidor titular do contrato de plano de saúde

Súmula 293: A operadora de plano de saúde responde solidariamente em razão de dano causado por profissional por ela credenciado.

Súmula 337: A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa

Súmula 338: É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.

Súmula 339: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.

Súmula 340: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Súmula 341: É abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto.

Texto escrito em 19.01.2017