QUANDO EX-EMPREGADOS DEMITIDOS E APOSENTADOS PODEM CONTINUAR COMO BENEFICIÁRIOS DO PLANO DE SAÚDE DAS EMPRESAS

Por Marilia Bugalho Pioli, advogada, sócia do escritório BECKER DIREITO EMPRESARIAL, especialista em Direito Médico.

Os Planos de Saúde estão cada vez mais em voga no noticiário nacional e a cada dia aumentam as estatísticas  de ações judiciais, que discutem basicamente negativa de cobertura e reajuste de mensalidades. Considerando que 80% dos planos de saúde são atualmente na modalidade empresarial, é importante que as empresas estejam atentas às dezenas de regras normativas para evitar passivos.

Neste breve artigo trataremos dos direitos que ex-empregados (demitidos por justa causa e aposentados) têm de permanecer como beneficiários do plano de saúde.

É indispensável que o ex-empregado tenha contribuído regularmente com o pagamento das mensalidades do plano, ainda que por meio de descontos em sua remuneração. Se o plano de saúde é suportado integralmente pelo empregador ou se o desembolso feito pelo empregado é apenas em situações de coparticipação em exames e consultas, o ex-empregado NÃO terá direito a permanecer vinculado no plano.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu (REsp 1594346/SP e 1608346/SP) que a coparticipação no pagamento de exames e consultas não preenche o requisito da contribuição, necessário à concessão do benefício. O primeiro requisito para o direito do ex-empregado é, portanto, que ele tenha participado do pagamento da mensalidade do plano de saúde.

Em linhas gerais, o ex-empregado tem direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. “Mesmas condições de cobertura assistencial” significa mesma segmentação e cobertura, mesma rede assistencial; mesmo padrão de acomodação em internação, mesma área geográfica de abrangência.

O benefício não é, contudo, por tempo indeterminado. O período de manutenção será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que o empregado tenha contribuído para o plano de saúde, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

Em caso de ex-empregado aposentado, o beneficiário tem direito a manter-se no plano até o fim da vida se tiver contribuído por prazo superior a dez anos ou, se por menos de dez anos, pelo período correspondente ao tempo de contribuição.

Em um próximo artigo trataremos das questões que devem nortear a decisão da empresa entre manter o ex-empregado no contrato vigente ou contratar plano exclusivo para ex-empregados, diante das implicações de uma ou outra decisão, em especial na sinistralidade que influencia diretamente no valor da mensalidade do plano.