O PRONTUÁRIO MÉDICO NOS TRIBUNAIS

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Por Marilia Bugalho Pioli, advogada, sócia do escritório
Becker Flores Pioli Kishino – Direito Empresarial,
especialista em Direito Médico, com 10 anos de experiência
na defesa de profissionais, empresas e estabelecimentos de saúde

 

O Código de Ética Médica e Resoluções do Conselho Federal de Medicina apresentam todo o regramento sobre o preenchimento, guarda e fornecimento do prontuário médico. Assim, simples consulta à legislação é suficiente para informar ao médico como o prontuário médico deve ser tratado.

Não obstante, a realidade do dia a dia do atendimento médico faz com que na prática muitas das orientações sejam deixadas de lado, e com o tempo esquecidas. O resultado é que além do tratamento inadequado ao prontuário refletir no tratamento e cuidado do paciente, implica também em efeitos jurídicos, podendo ser a diferença entre a culpa e a inocência a ser declarada por um magistrado.

O prontuário é considerado documento legal que respalda a conduta médica e representa o principal meio de prova da atividade médica, pois as informações lá registradas gozam de presunção de veracidade, ou seja, só podem ser afastadas por outros meios de prova, que nem sempre existem (se a prescrição de um medicamento não estiver registrada no prontuário, por exemplo, dificilmente poderá ser provada por testemunhas, já que a relação entre médico e paciente é comumente restrita a ambos apenas).

Enquadrado como consumidor, o paciente costuma receber no Poder Judiciário os benefícios das normas protetivas do Direito do Consumidor, entre eles a inversão do ônus do prova. Significa que mesmo que o CDC (Código de Defesa do Consumidor) atribua responsabilidade subjetiva ao médico (o que significa que é necessária a comprovação de culpa do médico para que possa se falar em responsabilização), na prática não é o paciente que tem que provar a culpa do médico, mas é o médico que tem que provar a sua inocência.

A partir disso, o prontuário ganha notória relevância na defesa do médico. Um prontuário ilegível torna-se prova imprestável. A falta de registro de informações ou o registro inadequado tira do médico a possibilidade de o profissional comprovar a licitude de sua conduta profissional. Em sentido contrário, um prontuário regular e bem preenchido pode ser a diferença entre o êxito ou o insucesso em uma ação judicial ou em um processo administrativo no âmbito do CRM.

Recentemente (em 05.08.2016) o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (TJPR), ao julgar a Apelação Cível 0062925-81.2014.8.16.0014/0, fez constar: “A duas, porque o prontuário médico acostado ao feito juntamente com a petição inicial (…) é prova bastante a evidenciar que o exame de cateterismo foi, sim, iniciado, tendo o óbito da segurada ocorrido durante a realização do procedimento. Máxime considerando que não há qualquer alegação nos autos da qual se extraia sequer a possibilidade de ocorrência de erro nos registros do prontuário, de cuja idoneidade e veracidade não se tem razões para desacreditar”. Neste caso, o prontuário médico, devidamente preenchido, serviu de prova em favor do médico.

Outra foi a situação na Apelação Cível 1465733-1, também julgada pelo Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (em 09.06.2016), em que a falta de informação registrada no prontuário pesou contra os médicos réus: “Embora o médico tenha declarado, em diversas oportunidades, que agiu corretamente e que a inversão do dreno teria ocorrido por culpa do próprio paciente que sofreu uma queda no interior do nosocômio, o fato é que não há respaldo documental nesse sentido”.

O Tribunal deixou registrado no acórdão a importância do registro de informações no prontuário:

Cabe o registro de que a suposta queda do paciente sequer constou no prontuário médico, que nada mais é do que o conjunto de documentos relacionados aos “dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina” (art. 87, § 1º, do Código de Ética Médica).

Neste aspecto, decidiu com acerto a magistrada, quando ressalvou na sentença que o registro deste evento demonstra não apenas preocupação com o paciente, mas, também, poderia auxiliar o diagnóstico de possíveis danos dela decorrentes. Veja-se:

O mínimo que deveria ocorrer diante de tal situação era o registro desta informação no prontuário médico, até mesmo em demonstração de preocupação com o mesmo, com as medidas adotadas para verificar se algum dano poderia ter sido ocasionado ao paciente que não ocorreu, conforme se observa dos documentos juntados ao mov. 1.15 e 26.9, apresentados pelos autores e réus respectivamente. O que veio aos autos é tão somente a alegação do réu em sua contestação (fl. 06 ­ mov. 26.1) no sentido de que “a única possibilidade de o dreno ter transpassado o diafragma e chegado ao estômago, seria um movimento muito brusco.”

Por outro lado, se de fato a queda ocorreu, carecem de elementos que indiquem o esgotamento dos exames e das diligências necessárias ao diagnóstico das possíveis intercorrências dela resultantes (lembrando, mais uma vez, que o ônus da prova incumbia aos réus).

(…)

Primeiramente observo que somente as testemunhas arroladas pela parte ré, e logicamente o segundo réu, afirmam que o de cujus sofreu queda, sem afirmar ao certo se tal ocorreu no quarto, banheiro ou corredores do hospital, em afirmações contraditórias. Neste mesmo contexto, não há informação se a queda foi de mesmo nível ou se ocorreu de níveis diferentes (queda da cama), o que poderia mensurar a gravidade da suposta queda. Em segundo lugar, não há qualquer anotação da suposta queda no prontuário médico do paciente.

O mínimo que deveria ocorrer diante de tal situação era o registro desta informação no prontuário médico, até mesmo em demonstração de preocupação com o mesmo, com as medidas adotadas para verificar se algum dano poderia ter sido ocasionado ao pao que não ocorreu, conforme se observa dos documentos juntados ao mov. 1.15 e 26.9, apresentados pelos autores e réus respectivamente. O que veio aos autos é tão somente a alegação do réu em sua contestação (fl. 06 ­ mov. 26.1) no sentido de que “a única possibilidade de o dreno ter transpassado o diafragma e chegado ao estômago, seria um movimento muito brusco.”

No caso acima mencionado, julgado pelo Tribunal paranaense, uma das principais alegações dos médicos réus era a queda do paciente, que teria provocado o deslocamento da cânula que veio a causar-lhe os ferimentos que o levaram a óbito, mas a queda não estava registrada no prontuário médico, e nem mesmo as medidas e procedimentos que teriam sido tomados em decorrência da queda noticiada.

Neste mesmo processo se denota a importância da legibilidade do prontuáro médico para que sirva como prova em defesa do médico. Diz o julgado: “Os recorrentes, em sua contestação, limitaram-se a juntar resultados laboratoriais de sangue realizado no dia 17 de fevereiro de 2012 (sobre os quais o magistrado não tem conhecimento técnico para compreender os dados ali constantes), doutrina médica ilustrando a forma como se realiza o procedimento, o prontuário médico (cuja compreensão também fica prejudicada pela falta de conhecimento técnico e pelas grafias, por vezes, ilegíveis) e a solicitação de vaga formulada à central de leitos”.

Obviamente há vários elementos que influenciam no julgamento de uma ação indenizatória por alegação de erro médico – incluindo um cuidadoso e criterioso trabalho do advogado no fornecimento de informações técnicas do caso médico envolvido –, sendo o prontuário médico um revelante e importante meio de prova e de defesa.

Assim, da imprescindibilidade do prontuário como meio de defesa, decorre a imprescindibilidade de que o seu preenchimento seja feito da forma mais completa e cuidadosa, já que é no prontuário que pode estar a diferença entre o sucesso ou insucesso de uma defesa nas dispendiosas ações judiciais.